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输卵管因素及排卵障碍所致不孕

2018-01-21 17:43栏目:疾病预防
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输卵管因素及排卵障碍所致不孕
 
临床诊疗经过许某,24岁,初诊诉3年前人工流产后不孕。月经1~2个月1次。末次月经7d前。PE:子宫大小正常,前位,附件(-)。
 
初步诊断:继发性不孕;输卵管因素及排卵障碍。因患者在人工流产后发生不孕,应首先想到输卵管因素所致。来诊后即行子宫输卵管造影。同时来诊后2d阴道超声见:EM=5mm,双OV未见卵泡。查白带阴性即行子宫输卵管造影(HSG) :子宫形态好,双侧输卵管影到远端入腹,24h片见碘油影弥散均匀中等量。临床诊断:双侧输卵管通畅。处理意见:本月避孕,下月CC、HMG、HCG、PCT。月经周期第3天查内分泌: FSH=11U/L,LH=93U/L,E2=47pg/ml,PRL=559miu/ml。月经周期第5~9天CC 100mg,月经周期第10天: FSH=16U/L,E2=205pg/ml。克罗米芬试验表明其卵巢功能有轻度受损。用克罗米芬后FSH上升,但其E2则有4倍上升,说明其对促性腺素会有反应。
 
月经第10天PCT 3h  CM 中   未见精子。TVS :EM=4mm,LOVF=14mm×11mm;ROVF=11mm×11mm,用HMG 150U  IM、1/d; 欧适可25,4张外贴、溴隐亭。卵泡成熟时PCT 3h,CM中精子2~3级>20/HPF,即打排卵针、TI,但未孕。月经后HMG用后卵泡生长慢停用,交代促性腺素加量可能卵泡发育好,但有卵巢过度刺激综合征及多胞胎的风险,患者要求加量以缩短治疗时间。月经第5天起HMG 150U及300U交替使用共9次,   第14天时TVS :EM=13mm,LOVF=25mm×22mm×20mm。即打排卵针及指导适时性交,HCG 10 000U+FSH 150U,IM、TI,溴隐亭25mg/d,BBT,查孕酮1周后>40ng/ml,PRL=138ng/ml。高泌乳素血症已得到控制。BBT均在368℃以上。月经过期3d查 尿HCG(+) 。查血HCG 817miu/ml,2d后血HCG上升到3 423miu/ml。第68天腹部超声子宫=66mm×76mm×79mm;GS=47mm×39mm×28mm,CRL=22mm ,FH(+)。13周时腹部超声:BPD=53mm、FM(+)、FH(+)。此后产前检查及分娩均顺利。
 
讨论患者3年前人工流产1次后,3年不孕。月经1~2个月一次。很明显其影响怀孕的原因要想到输卵管原因及排卵障碍。子宫输卵管造影见双侧输卵管通畅,可能原来通畅未因人工流产而发生阻塞;也可能输卵管有通畅度欠佳问题,经子宫输卵管造影而得疏通。患者月经1~2个月1次,查泌乳素为559miu/ml(约合25ng/ml)(1miu与1ng换算为 22∶1),用溴隐亭后泌乳素下降到 138ng/ml,已得到控制。表明其月经稀发或与泌乳素代谢障碍相关,用溴隐亭及超促排卵可促其正常排卵。
 
在月经第10天PCT 3h,CM 中未见精子。HMG 150U,IM ,1/d; 欧适可25,4张外贴后5d,再次PCT及TVS ,见卵泡已成熟,TVS 前PCT 3h,CM中精子2~3级>20/HPF。说明卵泡成熟宫颈黏液条件好时,其PCT改善。欧适可是外用雌激素,与得美素及松奇相似,均可经皮吸收,在卵泡期使用可改善宫颈黏液;也能使子宫内膜增厚;还能协同HMG的促卵泡发育作用,是超促排卵中很有用的制剂。
 
患者克罗米芬试验中,第3天FSH为11U/L,而第10天FSH 为16U/L,即第3天FSH超过10U/L,而用克罗米芬第10天FSH与第3天FSH之和超过26U/L,均提示卵巢储备功能下降。患者用HMG 150U,IM,1/d。第1周期卵泡可成熟,而第2周期用HMG卵泡发育慢而停药。第3个周期,HMG加量后卵泡发育成熟,打排卵针及指导适时性交有孕。该周期共用HMG 22支,卵泡成熟有孕。